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    サービスカー 台数
    ある場合、所定の申込書に記入の上、PDFファイル形式で保存して下さい。
    ５，０００円／１台　(サービスカー１台＋サービス員１名分)
    車載カメラ
    ある場合、所定の申請書に記入の上、PDFファイル形式で保存して下さい。
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    E-Mail
    JMRC
    JMRC東北ラリーシリーズにエントリー 必須
    ※エントリー条件について
    クラブ所属状況について

    ※東北シリーズのポイントは付きません。
    JMRC東北共済会について

    JMRC東北HPから申し込み用紙を入手し記入の上、PDFファイル形式で保存して下さい。
    ※JMRC東北に加盟しているクラブに所属している方は所属するクラブに申請して下さい。
    競技ライセンス
    種別 必須
    ライセンス番号 必須
    運転免許証
    種別（4輪）必須
    取得日 必須
    運転免許番号 必須
    所属クラブ （未所属の場合は名称にのみ「未所属」と入力して下さい）
    名称
    略称
    登録番号
    JAF
    競技出場経歴 （新しいものから３つまで入力して下さい）
    日付 競技会名称 格式 クラス／成績
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    生年月日
    性別
    郵便番号 必須
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    電話番号 必須
    FAX
    E-Mail
    JMRC
    JMRC東北ラリーシリーズにエントリー 必須
    ※エントリー条件について
    クラブ所属状況について

    ※東北シリーズのポイントは付きません。
    JMRC東北共済会について

    JMRC東北HPから申し込み用紙を入手し記入の上、PDFファイル形式で保存して下さい。
    ※JMRC東北に加盟しているクラブに所属している方は所属するクラブに申請して下さい。
    競技ライセンス
    種別 必須
    ライセンス番号 必須
    運転免許証
    種別（4輪）必須
    取得日 必須
    運転免許番号 必須
    所属クラブ （未所属の場合は名称にのみ「未所属」と入力して下さい）
    名称
    略称
    登録番号
    JAF
    競技出場経歴 （新しいものから３つまで入力して下さい）
    日付 競技会名称 格式 クラス／成績
    製造会社名（メーカー） 必須
    車両正式名称 必須
    車両型式 必須
    自動車登録番号（ナンバー） 必須
    初年度登録年月日 必須 ※日が不明な場合は1日でOK
    駆動方式 必須
    車両分類 必須





    総排気量必須 ※過給装置付は車検証記載の排気量の1.7倍を指定して下さい
    過給機
    FIA公認番号
    またはJAF登録車両番号 必須
    改造及び変更･追加等申告内容 (該当する項目にチェックマークを付けて下さい)
    灯火類


    タイヤ
    足回り


    駆動系

    制御系


    シートの変更


    FHRｼｽﾃﾑ(HANS等)の装着


    シートベルトの追加取付


    ロールケージ

    消火器

    		年月
    ガード類
    マフラー

    ラリー保険
    ひとつ選択 加入条件 提出書類
    ドライバーがＪＭＲＣ東北に加入し、かつＪＭＲＣ東北共済、またはスポーツ安全保険へ加入していること。 ＪＭＲＣ東北ラリー見舞金申込書
    ※所定の申込書に記入の上、PDFファイル形式で保存して下さい。
    ドラ、ナビ(コ・ドラ)ともにＪＭＲＣ関東加盟クラブに所属し、スポーツ安全保険又は見舞金制度へ加入していること。 JMRC関東共済加入証の写し、およびスポーツ安全保険又は見舞金制度の加入を証明できるもの。
    日本ラリー選手権規定第１７条に基づき、ラリー競技に有効な対人賠償保険、および対物保険、ならびに搭乗者保険に加入していること。 保険証書の写し
    保険会社名
    対人 万円
    搭乗者 万円
    対物 万円

    ※取得した個人情報について


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