どんぐりスポーツカークラブ秋田 DSCC-A RALLY forum JAPAN
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参加申し込み入力フォーム
参加者
ドライバー
コドライバー
参加車両
申込日
必須
チーム名
必須
参加クラス
必須
1
2
3
Ch
BC-1
BC-2
BC-3
BC-4
車両名称
必須
車両名称の読み方
サービスカー
なし
あり
台数
ある場合、
所定の申込書
に記入の上、PDFファイル形式で保存して下さい。
5,000円/1台 (サービスカー1台+サービス員1名分)
車載カメラ
なし
あり
ある場合、
所定の申請書
に記入の上、PDFファイル形式で保存して下さい。
参加費用支払予定日
必須
参加者
ドライバー
コドライバー
その他(下記欄に記入)
郵便番号
住所
氏名
会社名等
電話番号
FAX
E-Mail
領収書
不要
必要
メッセージ
意気込み
その他、事務局に伝えたいこと
お名前
必須
フリガナ
必須
生年月日
性別
男
女
郵便番号
必須
住所
必須
電話番号
必須
FAX
E-Mail
JMRC
JMRC東北ラリーシリーズにエントリー
必須
する
しない
※
エントリー条件について
クラブ所属状況について
JMRC東北に加盟しているクラブに所属している
-
MSCあきた
DSCC-A
CMSC青森
CMSC岩手
RT-GP
AYABE
ふうりん
Team-F
その他
今回主催のクラブへ所属希望
JMRC東北へ個人加盟済み
その他のクラブに所属、または未所属
※東北シリーズのポイントは付きません。
JMRC東北共済会について
JMRC東北共済会に加入済み
今回から加入する(主催クラブに依頼)共済年会費として1名につき1,000円頂きます
JMRC東北HP
から申し込み用紙を入手し記入の上、PDFファイル形式で保存して下さい。
※JMRC東北に加盟しているクラブに所属している方は所属するクラブに申請して下さい。
スポーツ安全保険に加入済み
未加入
競技ライセンス
種別
必須
国際A
国際B
国際C
国際R
国内A
国内B
ライセンス番号
必須
運転免許証
種別(4輪)
必須
普通
準中型
中型
大型
取得日
必須
運転免許番号
必須
所属クラブ
(未所属の場合は名称にのみ「未所属」と入力して下さい)
名称
略称
登録番号
JAF
-
公認
加盟
承認
準加盟
競技出場経歴
(新しいものから3つまで入力して下さい)
日付
競技会名称
格式
クラス/成績
国際
国内
準国内
地方
クローズド
国際
国内
準国内
地方
クローズド
国際
国内
準国内
地方
クローズド
お名前
必須
フリガナ
必須
生年月日
性別
男
女
郵便番号
必須
住所
必須
電話番号
必須
FAX
E-Mail
JMRC
JMRC東北ラリーシリーズにエントリー
必須
する
しない
※
エントリー条件について
クラブ所属状況について
JMRC東北に加盟しているクラブに所属している
-
MSCあきた
DSCC-A
CMSC青森
CMSC岩手
RT-GP
AYABE
ふうりん
Team-F
その他
今回主催のクラブへ所属希望
JMRC東北へ個人加盟済み
その他のクラブに所属、または未所属
※東北シリーズのポイントは付きません。
JMRC東北共済会について
JMRC東北共済会に加入済み
今回から加入する(主催クラブに依頼)共済年会費として1名につき1,000円頂きます
JMRC東北HP
から申し込み用紙を入手し記入の上、PDFファイル形式で保存して下さい。
※JMRC東北に加盟しているクラブに所属している方は所属するクラブに申請して下さい。
スポーツ安全保険に加入済み
未加入
競技ライセンス
種別
必須
国際A
国際B
国際C
国際R
国内A
国内B
ライセンス番号
必須
運転免許証
種別(4輪)
必須
普通
準中型
中型
大型
取得日
必須
運転免許番号
必須
所属クラブ
(未所属の場合は名称にのみ「未所属」と入力して下さい)
名称
略称
登録番号
JAF
-
公認
加盟
承認
準加盟
競技出場経歴
(新しいものから3つまで入力して下さい)
日付
競技会名称
格式
クラス/成績
国際
国内
準国内
地方
クローズド
国際
国内
準国内
地方
クローズド
国際
国内
準国内
地方
クローズド
製造会社名(メーカー)
必須
車両正式名称
必須
車両型式
必須
自動車登録番号(ナンバー)
必須
初年度登録年月日
必須
※日が不明な場合は1日でOK
駆動方式
必須
4輪駆動
前輪駆動
後輪駆動
車両分類
必須
RRN
FIAによりグループA、R、N(公認有効期限後8年を経過していない車両を含む)として公認された車両で、保安基準に適合し、本編に従った自動車登録番号標(車両番号標)を有する車両
RJ
JAF登録車両で、保安基準に適合し、本編に従った自動車登録番号標(車両番号標)を有する車両
RPN
同一型式の最も古いJAF登録年が2006年1月1日以降のRPN規定に準じたJAF登録車両
AE
気筒容積区分なしのAE車両
RF
RF規定に準じた車両
RB
2002年以前のFIA公認車両またはJAF登録車両で、2002年ラリー車両規定に従った車両
総排気量
必須
※過給装置付は車検証記載の排気量の1.7倍を指定して下さい
過給機
あり
なし
FIA公認番号
またはJAF登録車両番号
必須
改造及び変更・追加等申告内容 (該当する項目にチェックマークを付けて下さい)
灯火類
前部霧灯の追加取付
ランプポッドの取付
タイヤ
メーカー
ヨコハマ
ダンロップ
ブリヂストン
その他
銘柄、およびその他の場合
タイヤサイズ フロント
タイヤサイズ リア
足回り
サスペンションの変更
ホイールの変更
駆動系
デファレンシャルの変更
制御系
ラリーコンピューター取付
ECUの変更
シートの変更
ナビ側
ドライバー側
FHRシステム(HANS等)の装着
ナビ側
ドライバー側
シートベルトの追加取付
ナビ側
ドライバー側
ロールケージ
取付あり
消火器
取付あり
有効期限 (西暦)
年
月
ガード類
アンダー
タンク
フロア
マフラー
変更あり
ラリー保険
ひとつ選択
加入条件
提出書類
JMRC東北ラリー見舞金に加入希望 (1台5,000円)
ドライバーがJMRC東北に加入し、かつJMRC東北共済、またはスポーツ安全保険へ加入していること。
JMRC東北ラリー見舞金申込書
※
所定の申込書
に記入の上、PDFファイル形式で保存して下さい。
JMRC関東ラリー見舞金制度に加入済み
ドラ、ナビ(コ・ドラ)ともにJMRC関東加盟クラブに所属し、スポーツ安全保険又は見舞金制度へ加入していること。
JMRC関東共済加入証の写し、およびスポーツ安全保険又は見舞金制度の加入を証明できるもの。
個人で加入の場合(下記欄に記入)
日本ラリー選手権規定第17条に基づき、ラリー競技に有効な対人賠償保険、および対物保険、ならびに搭乗者保険に加入していること。
保険証書の写し
保険会社名
対人
万円
無制限
搭乗者
万円
無制限
対物
万円
無制限
※
取得した個人情報について
Δ
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